Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la enfermedad puede ser complicado porque no existen biomarcadores, neuroimágenes ni otras pruebas clínicas disponibles para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico de la EP se basa actualmente en la presencia o ausencia de diversas características clínicas y en la experiencia del médico tratante.

Los signos y síntomas presentes en la EP temprana corresponden a otros trastornos del movimiento, en particular otras formas de parkinsonismo, como la atrofia multisistémica, el parkinsonismo inducido por fármacos y el parkinsonismo vascular, así como la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy y el temblor esencial. Sin embargo, el diagnóstico de EP basado en las características clínicas y la respuesta a la medicación antiparkinsoniana se puede lograr con un nivel bastante alto de precisión, en particular cuando lo realiza un médico especializado en trastornos del movimiento (Pahwa et al., 2010).

Síntomas y evolución

Los pacientes suelen experimentar una muy buena respuesta a la levodopa durante las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, el efecto de la levodopa comienza a desaparecer. Este fenómeno puede explicarse por la capacidad de las terminales nerviosas dopaminérgicas de almacenar y liberar dopamina al principio del curso de la enfermedad. Con etapas avanzadas y degeneración de las terminales dopaminérgicas, la concentración de dopamina en los ganglios basales depende más de los niveles plasmáticos de levodopa. Los niveles plasmáticos pueden fluctuar de forma errática debido a la corta vida media de un minuto de la levodopa y la absorción intestinal impredecible de este medicamento. Los pacientes con EP moderada/intermedia y avanzada comienzan a notar un efecto de «desvanecimiento» o «fin de dosis».

Se cree que la estimulación intermitente o pulsátil de los receptores de dopamina es responsable del desarrollo de las fluctuaciones motoras y discinesias que complican el uso a largo plazo de la terapia con levodopa en la enfermedad de Parkinson. (Nutt et al., 2000).

Las fluctuaciones motoras ocurren en etapas moderadas/intermedias y avanzadas de la EP (ver la figura a continuación). Se caracterizan por un fenómeno de fin de dosis o “desgaste”, donde los pacientes tienen que reducir el intervalo entre dosis de medicación oral. (Olanow et al., 2001).

Las complicaciones motoras ocurren en aproximadamente el 50 al 90% de los pacientes con EP que han recibido levodopa durante 5 a 10 años y constituyen una fuente importante de discapacidad. Estos síntomas son especialmente comunes en pacientes con EP de inicio joven y tienden a verse con mayor frecuencia en asociación con altas dosis de levodopa. Además de los efectos secundarios conocidos de la terapia con levodopa, los pacientes están sujetos a períodos de «encendido» y «apagado». Durante los períodos «apagados», los pacientes son menos capaces de controlar la función motora. Durante los períodos «encendidos», la función motora es «normal» y la concentración plasmática de levodopa es óptima. Las discinesias (es decir, movimientos involuntarios) pueden estar relacionadas con concentraciones excesivas de levodopa en plasma.

Opciones de tratamiento

Las terapias comienzan, dependiendo de la edad del paciente, con levodopa y/o agonistas dopaminérgicos. En la fase moderada/intermedia se añaden terapias adicionales. Con frecuencia, se utiliza una combinación que incluye dos o más de las siguientes terapias: levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT, inhibidores de la MAO-B opcionales y/o anticolinérgicos. Las fases moderada/intermedia y avanzada suelen volverse más complicadas de tratar a medida que los pacientes tienen períodos cada vez más largos de tiempo “off” y discinesias inducidas por levodopa. Además de las fluctuaciones motoras durante el tratamiento prolongado con levodopa, también pueden aparecer síntomas cognitivos y/o psiquiátricos. (Chaudhuri et al., 2013).

En la fase avanzada de la enfermedad, la estimulación dopaminérgica continua (CDS) es un enfoque terapéutico comúnmente utilizado, aunque también se han utilizado la inyección intermitente o la infusión subcutánea de apomorfina, la levodopa enteral continua y la estimulación cerebral profunda.

Varios informes y ensayos clínicos han demostrado que cuando la pérdida de dopamina fisiológica se compensa con levodopa, la estimulación pulsátil resultante provoca alteraciones en los patrones de activación de las neuronas de salida de los ganglios basales y conduce a complicaciones como fluctuaciones motoras y discinesia. En base a esto, la administración continua de fármacos (CDD) representa una estrategia importante para regular la eficacia terapéutica de los nuevos medicamentos antiparkinsonianos. (Rascol, 2011).

La infusión continua de un agonista dopaminérgico es engorrosa para el paciente y el cuidador, pero evita la necesidad de una operación intracraneal y parece proporcionar beneficios comparables a los de las terapias quirúrgicas. (Stocchi, 2008).

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