A tener en cuenta

Inyecciones intermitentes a demanda

Existen dos aspectos importantes de las inyecciones de apomorfina para pacientes con Parkinson (Trenkwalder et al., 2015):

1. La velocidad de inicio del efecto del fármaco después de una inyección intermitente de apomorfina, lo que la hace deseable para el paciente que tiene una respuesta predecible pero retrasada a la levodopa de 15 a 30 minutos o más
2. La fiabilidad de su efecto en la recuperación de un estado «On» (en comparación con los efectos de la dosificación oral con levodopa).
3. La corta vida media de la apomorfina induce una respuesta de aproximadamente 45 a 60 minutos, que generalmente no interfiere con el régimen farmacológico basal, pero llena los vacíos en el funcionamiento motor.

Las inyecciones subcutáneas de apomorfina proporcionan un estado «On» rápido y fiable para pacientes con acinesia matutina, como resultado de evitar la administración y absorción gastrointestinal. Razones para considerar las inyecciones subcutáneas de apomorfina en bolo a demanda:

• Tratar problemas matinales como acinesia y distonía.
• Problemas con el vaciamiento gástrico (gastroparesia)
• Cuando se requiere un alivio rápido y confiable durante períodos de inactividad predecibles y no predecibles
• Puentear el “On” retrasado
• Prevenir fallos de dosis
• Tratar el “apagado” no motor (por ejemplo, el dolor)

Infusión con bomba continua

El desarrollo de fluctuaciones motoras y discinesia caracteriza la transición de la etapa temprana a la moderada y avanzada del Parkinson. En comparación con la implementación de la terapia oral pulsátil de apomorfina determina una estimulación más continua de los receptores de dopamina estriatales, lo que resulta en una reducción significativa del tiempo de “apagado” y la discinesia, particularmente en la dosis máxima. Lo ideal sería que la intervención temprana se dirigiera a los pacientes tan pronto como comiencen las complicaciones motoras en lugar de en una etapa tardía. La evidencia preliminar del tratamiento temprano con bomba sugiere que esto es factible (Antonini & Jost, 2018).

El objetivo principal del tratamiento es reducir la intensidad y la duración de los períodos de inactividad. La estimulación dopaminérgica continua y constante con infusión subcutánea imita mejor el efecto de la dopamina en el cerebro. La terapia puede reducir las complicaciones motoras y las discinesias.

Las infusiones con bomba de Dacepton^® pueden reducir la duración e intensidad de los períodos de inactividad y mejorar las complicaciones motoras, lo que permite un mejor resultado sintomático en la EP que el que se alcanzaba anteriormente de forma insuficiente con la medicación oral antiparkinsoniana optimizada. La terapia de infusión continua de Dacepton^® también puede reducir la ingesta de medicación oral para la EP, lo que permite a los pacientes disfrutar de la vida de forma más independiente.

Test de Apomorfina

La dosis necesaria de apomorfina se determina mediante una prueba de respuesta a la apomorfina (prueba de provocación). La prueba de provocación es necesaria para determinar que el paciente tiene una respuesta positiva a la apomorfina, para establecer la dosis necesaria para producir esta respuesta y para identificar su susceptibilidad a posibles efectos secundarios como hipotensión postural, alucinaciones, náuseas o somnolencia excesiva.
Generalmente, tres días antes de la prueba, se le pedirá al paciente que tome un antiemético (domperidona, tres veces al día). La prueba se realizará con pequeñas agujas de inyección. En cada nivel de dosis, se le pedirá al paciente que intente una serie de evaluaciones motoras, que incluyen estar de pie, caminar o golpear con los dedos. El procedimiento de la prueba se puede ver en el siguiente enlace (Hagell et al., 2014).

Esquema de prueba de apomorfina

Preparación

• Premedicación con domperidona: 3 veces al día durante 48 a 72 horas antes de la prueba de Apomorfina y 1 hora antes de iniciar la prueba.
• Suspensión de la medicación antiparkinsoniana

En la mayoría de los casos, una dosis menor y un intervalo más corto entre la premedicación (p. ej., 10 mg de domperidona 3 veces al día durante 24 horas) es suficiente (Pietz et al., 1998), pero una dosis mayor puede reducir el riesgo de efectos secundarios dopaminérgicos periféricos (Rascol et al., 1990). Si no se dispone de domperidona, se pueden administrar 200 a 300 mg de trimetobenzamida 3 veces al día (Bowron, 2004).

Esquema de dosificación

Se pueden considerar intervalos de dosificación más cortos (por ejemplo, 30 minutos) después de la segunda evaluación después de la inyección y/o pasos de dosificación más altos (Lees et al., 1998).

Criterios para una respuesta significativa

Deben cumplirse al menos dos de los siguientes criterios:

• UPDRS parte III: evaluación motora: = 20 % de mejora respecto al valor inicial
• Movimiento mano-brazo entre dos puntos distantes 30cm: = 15% de mejora respecto al valor inicial
• Caminata de 2 x 7 m: = 20 % de mejora con respecto al valor inicial

La parte III de la UPDRS muestra la mejor sensibilidad y especificidad de la respuesta dopaminérgica cuando se controla una reducción de entre el 15% y el 20% en comparación con la condición sin medicación (Rossi et al., 2000). Un umbral del 15% para los movimientos de mano y brazo entre dos puntos distantes en un período de tiempo determinado ha resultado ser una evaluación adecuada de la respuesta dopaminérgica de la bradicinesia (van Hilten et al., 1997). Caminar en un período de tiempo determinado tiene una buena correlación con otras evaluaciones clínicas como, por ejemplo, la evaluación motora mediante la UPDRS (Martínez-Martín et al., 1997).

Procedimiento de prueba

Resultados de la prueba

Valoración rápida

En Suecia, durante los últimos años, se ha probado con éxito un protocolo de prueba más rápido para determinar la dosis y preparar un ensayo planificado de terapia intermitente con apomorfina subcutánea. Según este protocolo, las inyecciones de apomorfina subcutánea se administran con intervalos breves (15 minutos) hasta que se obtiene un efecto satisfactorio o aparecen efectos secundarios inaceptables.

Este protocolo (ver tabla) se basa en la farmacocinética de la apomorfina y aprovecha los niveles plasmáticos residuales de apomorfina aumentando la dosis biodisponible. El pulso, la presión arterial (en decúbito supino y de pie) y la respuesta motora deben controlarse cada 10 a 12 minutos (Hagell et al., 2020).

Vía de administración

El tratamiento con Dacepton^® debe iniciarse en el entorno controlado de una clínica especializada. El paciente debe estar supervisado por un médico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (p. ej., un neurólogo). El tratamiento del paciente con levodopa, con o sin agonistas dopaminérgicos, debe optimizarse antes de iniciar el tratamiento con Dacepton^®. Es esencial que el paciente esté tomando domperidona, normalmente 20 mg tres veces al día durante al menos dos días antes de iniciar el tratamiento. Una vez que se ha establecido el tratamiento, la terapia con domperidona puede reducirse gradualmente en algunos pacientes, pero solo se puede eliminar con éxito en unos pocos, sin vómitos ni hipotensión.

Dacepton^® puede administrarse mediante inyección subcutánea intermitente al comienzo de las fases “off” o mediante infusión subcutánea continua. Dacepton^® 10 mg/ml se administra por vía subcutánea mediante inyección en bolo intermitente. Dacepton^® 10 mg/ml también puede administrarse como infusión subcutánea continua mediante minibomba y/o inyector automático (ficha técnica, en la versión actual).

Dacepton^® 5 mg/ml solución para perfusión es un vial prediluido destinado a utilizarse sin dilución para uso subcutáneo y para ser administrado como una infusión subcutánea continua mediante minibomba y/o jeringa-impulsor. No está destinado a ser utilizado para inyección intermitente. (SmPC, in current version).

Zonas de inyección y capas de piel

Infusión continua de Dacepton^®

Los pacientes que han demostrado una buena respuesta en el período “on” durante la etapa de iniciación, pero cuyo control general sigue siendo insatisfactorio usando inyecciones intermitentes, o que requieren muchas y frecuentes inyecciones (más de 10 por día), pueden comenzar o transferirse a una infusión subcutánea continua mediante minibomba y/o inyector.

La infusión continua se inicia a una velocidad de 1 mg de clorhidrato de apomorfina (0,1 ml) por hora y luego se aumenta según la respuesta individual. Los aumentos en la velocidad de infusión no deben exceder los 0,5 mg por hora a intervalos de no menos de 4 horas. Las velocidades de infusión por hora pueden variar entre 1 mg y 4 mg (0,1 ml y 0,4 ml), equivalentes a 0,015 – 0,06 mg/kg/hora. Las infusiones deben realizarse solo durante las horas de vigilia. A menos que el paciente experimente problemas nocturnos graves, no se recomiendan infusiones de 24 horas.

Se recomienda que la dosis diaria total de clorhidrato de apomorfina no supere los 100 mg. Es posible que los pacientes deban complementar su infusión continua con dosis de refuerzo intermitentes en bolo a través del sistema de bomba según sea necesario y según lo indique su médico. Se puede considerar una reducción en la dosis de otros agonistas de la dopamina durante la infusión continua. (SmPC, in current version).

La bomba D-mine^® para Dacepton^® 5 mg/ml en viales de 20 ml

Un sistema de bomba de infusión volumétrica basado en mg, intuitivo y fácil de usar, desarrollado específicamente para pacientes con enfermedad de Parkinson.

El llenado automático garantiza una manipulación segura de los medicamentos y se pueden programar hasta 5 dosis diferentes. Con unos sencillos pasos, se reducen los tiempos de formación del usuario. ¡La bomba D-mine^® favorece una mayor autonomía y movilidad de los pacientes con párkinson!

Más ejemplos de controladores de jeringas de infusión: